Krešėjimo rodikliai
Kraujo plazmos krešėjimas (koaguliacija) yra vienas hemostazės (kraujavimo stabdymo) sistemos elementų. Normali hemostazė reiškia, kad nėra kraujavimo ir trombozės.
Registruokitės kraujo krešumo tyrimams:
Registracija
Hemostazės procese dalyvauja:
• audiniai;
• kraujagyslių sienelė;
• trombocitai;
• kraujo plazmos krešėjimo faktoriai;
• fibrinolizinė (krešulio ištirpdymo) sistema.
Hemostazės etapai:
• Pirminė hemostazė – dalyvauja trombocitai, kraujagyslės sienelė ir kai kurie plazmos baltymai; prasideda iš karto po pažeidimo.
• Antrinė hemostazė – krešėjimo faktorių aktyvinimas ir fibrino susidarymas; prasideda po 5–10 minučių nuo pažeidimo pradžios.
• Fibrinolizė – krešulio suardymas; kraujotakos atnaujinimui fermentas plazminas ištirpdo fibrino siūlus, aktyvinimas prasideda po kelių minučių, lizė trunka 48–72 valandas nuo pažeidimo pradžios.
Krešėjimo procese dalyvauja daug faktorių, dauguma jų yra baltymai. Devyni krešėjimo faktoriai (KF), tokie kaip I (fibrinogenas), II (protrombinas), V, VII, IX, X, XI, XII, XIII, yra sintetinami kepenyse. Keturi iš jų (II, VII, IX, X) bei krešėjime dalyvaujantys baltymai C ir S priklauso nuo vitamino K. Visi krešėjimo faktoriai kraujo plazmoje yra neaktyvūs ir tampa aktyvūs tik prasidėjus krešėjimo procesui.
Pagal krešėjimo pirminę teoriją (Morawitz, 1904) kraujo plazmos krešėjimo reakcijos aktyvinamos pažeidus audinius ir iš jų atsipalaidavus tromboplastinui (III faktorius). Jis kartu su Ca2+ jonais (IV faktorius) aktyvuoja neaktyvų protrombiną (II faktorius), o trombinas verčia fibrinogeną (I faktorius) į fibriną.
Atradus naujus baltymus, dalyvaujančius krešėjimo procesuose, buvo sukurta kraujo plazmos krešėjimo kaskados teorija (D. Macfarlane, 1964). Pagal ją suaktyvinti krešėjimo faktoriai, turintys fermentinį aktyvumą, aktyvuoja kitus faktorius tam tikra seka – kaskada. Krešėjimo kaskada skirstoma į:
• Vidinį kelią, kur aktyvuojami faktoriai VIII, IX, XI, XII;
• Išorinį kelią, kai suaktyvintas VII faktorius veikiant Ca2+ ir audinių faktoriui aktyvina IX ir X faktorius;
• Bendrąjį kelią, kuriame dalyvauja specialūs baltymai ir krešėjimo faktoriai: II, V, X, XIII.
Tai sukuria kryžminėmis jungtimis sutvirtintą fibrino krešulį, kuris yra galutinis krešėjimo taškas.
Krešėjimo procesą galima vertinti atliekant įvairius krešėjimo laiko tyrimus, tokius kaip ADTL (APTT), Protrombino komplekso aktyvumo (PT, SPA) ir kt..
ADTL (aktyvintas dalinis tromboplastino laikas)
ADTL atspindi vidinę krešėjimo faktorių sistemą, kurioje dalyvauja VIII, IX, XI, XII faktoriai. Esant įgimtai šių faktorių stokai, APTT reikšmė padidėja.
Atliekant APTT tyrimą, vyksta visas krešėjimo procesas nuo kontaktinio suaktyvinimo iki fibrino formavimosi.
ADTL tyrimas atliekamas:
norint įvertinti bendrą krešėjimo sistemos funkcinę būklę;
diagnozuoti krešėjimo sutrikimus;
kontroliuoti gydymą heparinu.
Gydymas heparinu arba kitu tiesioginiu trombino inhibitoriumi hirudinu visada kontroliuojamas ADTL tyrimu. Informatyvus rezultatas gaunamas tada, kai kraujas tyrimui paimamas praėjus ne mažiau 3 valandoms po paskutinės heparino dozės.
ADTL reikšmę didina:
lupus antikoaguliantai (LA);
DIK sindromas (diseminuotos intravazalinės koaguliacijos sindromas).
ADTL pailgėjimas daugiau nei 10–12 sekundžių virš normos rodo padidėjusią kraujavimo riziką. Nėščiųjų organizme ADTL reikšmės dažnai būna mažesnės dėl padidėjusios fibrinogeno koncentracijos.
Protrombino komplekso aktyvumas arba protrombino laikas (SPA, PT)
Gali būti nustatomas dviem metodais:
Ovreno (Owren‘s), SPA ( angl. Stago Protrombin Assay);
Kviko (Quick‘s), PT (Protrombin Time).
Ovreno metodas įvertina išorinės krešėjimo sistemos priklausančių nuo vitamino K faktorių II, VII, X aktyvumą. Kviko metodas be šių faktorių dar įjungia nuo K vitamino nepriklausantį V faktorių.
PT, SPA rezultatas gali būti išreiškiamas procentais, INR ir sekundėmis (išraiška sekundėmis šiuo metu nenaudojama). INR (TNS) (angl. International Normalized Ratio, liet. Tarptautinis Normalizuotas Santykis) santykis įvestas remiantis PSO rekomendacijom norint sumažinti skirtumus, atsirandančius naudojant įvairius protrombino reagentus ir metodus. INR – tai paciento plazmos krešėjimo laiko ir vidutinio normalaus krešėjimo laiko santykis. Tokiu būdu PT, SPA tyrimų rezultatai suvienodinami, nepriklausomai kokioje laboratorijoje atliktas tyrimas. Tai leidžia sėkmingai kontroliuoti gydymą netiesioginio veikimo antikoaguliantais. Tai vienas iš svarbesnių ir dažnai atliekamų koaguliacijos tyrimų.
PT tyrimas atliekamas:
oparenkama dozė ir kontroliuojamas gydymas K vitamino antagonistais (netiesioginio veikimo kumarino grupės antikoaguliantais pvz., orfarinu, varfarinu). Vien šio tyrimo užtenka šių antikoaguliantų terapijai sekti, nes nustatomi jautriausiai į K vitaminą reaguojantys krešėjimo faktoriai:
Įtarus kraujo krešėjimo sutrikimą dėl vieno ar kelių protrombino komplekso faktorių II, V, VII, X aktyvumo stokos;
Vitamino K stokai nustatyti;
Kepenų ligų diagnostikai bei jų gydymo kontrolei;
ikioperacinei ligonių atrankai dėl galimų krešėjimo sutrikimų.
Protrombino laiką (procentais):
mažina (INR didėja) kepenų ligos, vitamino K stoka ir gydymas netiesioginio veikimo kumarino grupės antikoaguliantais (vitamino K antagonistais). Mažėjimas priklauso nuo individo kepenų ir kitų sistemų funkcinio aktyvumo, krešėjimo faktorių II, VII, X ir fibrinogeno stokos, DIK sindromo, lupus antikoaguliantų, vaistų (didelės aspirino dozės, anaboliniai steroidai, heparinas, vidurius laisvinantys vaistai ir kt.); didina (INR mažėja) trombozė, traumos, audinių nekrozė (didėja VII faktoriaus aktyvumas), suintensyvėjęs krešėjimas nėštumo ir gimdymo metu, vaista (mažos aspirino dozės, geriamieji kontraceptikai, barbitūratai ir kt.).
SPA rodiklis negali būti naudojamas gydymo heparinu kontrolei.
Protrombino komplekso aktyvumas arba protrombino laikas (SPA, PT)
Šis tyrimas gali būti atliekamas dviem metodais:
Ovreno (Owren's) metodas – įvertina išorinės krešėjimo sistemos priklausančių nuo vitamino K faktorių (II, VII, X) aktyvumą.
Kviko (Quick’s) metodas – be šių faktorių, taip pat įvertina nuo K vitamino nepriklausomą V faktorių.
PT, SPA rezultatas gali būti išreiškiamas procentais, INR (Tarptautiniu normalizuotu santykiu) arba sekundėmis. INR yra santykis tarp paciento plazmos krešėjimo laiko ir vidutinio normalaus krešėjimo laiko, leidžiantis suvienodinti PT, SPA tyrimo rezultatus nepriklausomai nuo metodo ir kontroliuoti gydymą netiesioginio veikimo antikoaguliantais.
PT tyrimas atliekamas:
parenkant ir kontroliuojant gydymą K vitamino antagonistais (kumarinų grupės antikoaguliantais);
įtarus kraujo krešėjimo sutrikimą dėl vieno ar kelių protrombino komplekso faktorių stokos;
vitamino K stokai nustatyti;
kepenų ligų diagnostikai ir gydymo kontrolei;
ikioperacinei ligonių atrankai dėl galimų krešėjimo sutrikimų.
Protrombino laiko sumažėjimas (INR didėjimas) gali rodyti kepenų ligas, vitamino K stoką ir gydymą netiesioginio veikimo antikoaguliantais. Protrombino laiko padidėjimas (INR sumažėjimas) gali rodyti trombozę, traumas, audinių nekrozę ar suintensyvėjusį krešėjimą nėštumo metu.
PT didėjimas (INR mažėja) gali rodyti:
trombozę,
traumas,
audinių nekrozę (nes padidėja VII faktoriaus aktyvumas),
suintensyvėjusį krešėjimą nėštumo ir gimdymo metu,
vaistus, tokius kaip mažos aspirino dozės, geriamieji kontraceptikai, barbitūratai ir kt.
PT mažėjimas (INR didėja) rodo:
kepenų ligas,
vitamino K stoką,
gydymą kumarino grupės antikoaguliantais (vitamino K antagonistais),
DIK sindromą,
lupus antikoaguliantų buvimą,
vaistus (pvz., didelės aspirino dozės, anabolinius steroidus, hepariną, vidurius laisvinančius vaistus ir kt.).
SPA (PT/INR) rodiklis netinkamas heparino gydymo kontrolei, nes heparinas veikia vidinį krešėjimo kelią, tuo tarpu PT matuoja išorinį krešėjimo kelią, kurį aktyvuoja VII faktorius. Heparinas tiesiogiai slopina X faktorių ir trombino formavimąsi, tačiau jis neturi tiesioginės įtakos VII faktoriui ar PT (SPA) rodikliui. Todėl naudojant hepariną, svarbiau stebėti ADTL (APTT) rodiklį, nes jis yra jautresnis heparino poveikiui ir geriau atspindi vidinio krešėjimo kelio funkciją.
Fibrinogenas
Fibrinogenas – tai netirpaus baltymo fibrino tirpus pirmtakas. Fibrinas yra pagrindinis kraujo krešulio komponentas, sudarantis krešulio tinklą ir sulaikantis kraujo forminius elementus. Fibrinogeną sintezuoja kepenys, o per parą jo pagaminama apie 2–5 g. Fibrinogeno gyvavimo pusperiodis kraujyje – apie 4 paras.
Fibrinogenas yra ūmios uždegimo fazės baltymas, panašiai kaip C reaktyvusis baltymas (CRB) ir ceruloplazminas. Fibrinogenas taip pat yra svarbiausias baltymas, veikiantis eritrocitų nusėdimo greitį (ENG).
Fibrinogeno koncentracijos didėjimas kraujyje (atliekant serijinius tyrimus tam pačiam individui) gali būti kardiovaskulinės sistemos patologijos rizikos veiksnys. Fibrinogeno koncentracija lėtai didėja su amžiumi. Fibrinogeno sunaudojimas yra pavojingas ir gali sukelti gyvybei grėsmingus patologinius procesus, tokius kaip DIC (diseminuota intravaskulinė koaguliacija) sindromas.
Fibrinogeno tyrimu negalima diagnozuoti trombozės, tačiau preliminariai galima įvertinti, ar reikalingi kiti krešėjimo tyrimai. Nustačius padidėjusį arba sumažėjusį fibrinogeno kiekį, rekomenduojama atlikti papildomus tyrimus, tokius kaip D-dimeras, fibrino/fibrinogeno degradacijos produktai. Tačiau gavus normalią fibrinogeno koncentraciją, negalima atmesti tromboembolinių komplikacijų rizikos.
Fibrinogeno kiekis kraujyje didėja esant:
Ūmiam uždegimui,
Ūmiam miokardo infarktui,
Tromboflebitui,
Sisteminėms lėtinėms jungiamojo audinio ligoms,
Nėštumui,
Vartojant kontraceptines tabletes.
Esant uždegimui ar audinių nekrozei, fibrinogeno koncentracija gali padidėti kelis kartus.
Fibrinogeno kiekis kraujyje mažėja esant:
Ūmiam DIC sindromui,
Kepenų nepakankamumui,
Ligoms, pažeidžiančioms kaulų čiulpus
Būklėms po nudegimų,
Kraujavimui.
Įgimtas fibrinogeno trūkumas dažniausiai nesukelia klinikinių simptomų. Afibrinogenemija, tai yra fibrinogeno nebuvimas, yra reta paveldima liga.
Hemostazės sutrikimai gali pasireikšti tiek kraujavimu, tiek tromboze. Kraujo plazmos krešėjimo sistemos sutrikimai atsiranda dėl nepakankamo krešėjimo faktorių aktyvumo arba jų trūkumo, kuris gali būti įgytas arba, rečiau, įgimtas. Laboratoriniai tyrimai padeda nustatyti hemostazės sutrikimus ir įvertinti gydymo efektyvumą.
D-dimerai
D-dimerai yra fibrino degradacijos (skilimo) produktas. D-dimerų koncentracija kraujyje greitai didėja esant plaučių arterijos embolijai ar giliųjų venų trombozei. Tai rodo, kad kraujyje vyksta trombino ir plazmino gamyba. Jei D-dimerų koncentracija kraujyje yra normos ribose, plaučių arterijos arba giliųjų venų trombozę galima atmesti. Norint patvirtinti trombozės įtarimą, svarbu matuoti D-dimerų augimo dinamiką.
D-dimerų koncentracija gali padidėti esant miokardo infarktui, nestabiliai krūtinės anginai, nėštumui (ypač paskutiniuose trijuose mėnesiuose ir po gimdymo), piktybiniams navikams, chirurginėms intervencijoms (ypač pirmą parą) ir DIC sindromui.
Teigiamas D-dimerų tyrimo rezultatas gali padėti nustatyti besivystantį DIC sindromą ir kitas kraujagyslių trombozes.
Lupus antikoaguliantai (LA)
Lupus antikoaguliantai (LA) – tai įvairūs imunoglobulinai (dažniausiai IgG), kurių kraujyje paprastai nebūna, tačiau jų atsiradimas sutrikdo krešėjimo reakcijas. Lupus antikoaguliantų atsiradimas kraujyje susijęs su suintensyvėjusiu krešėjimu ir yra venų bei arterijų trombozės rizikos veiksnys. Trečdaliui ligonių, kuriems randamas LA, padidėja tromboembolinių komplikacijų rizika.
Lupus antikoaguliantai kraujyje nustatomi sergant autoimuninėmis ligomis, įvykus persileidimui, retais atvejais esant infekcijai, vartojant vaistus arba visiškai sveikiems asmenims dėl nežinomų priežasčių.
Prieš atliekant LA tyrimą, pirmiausia reikia atlikti ADTL ir PT tyrimus. LA buvimas didina ADTL ir PT reikšmes.
Neatidėliokite rūpesčio savo sveikata.
Registruokitės tyrimams:
Registracija